Приказ 554 мз рт

Приказ Министерства здравоохранения РТ от 17 марта 2011 г. N 342 Об утверждении отраслевой целевой программы «Обеспечение медицинских учреждений Республики Татарстан тромболитическими препаратами на 2011 год»

Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан
от 17 марта 2011 г. N 342

С целью повышения качества оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями (взрослое население) в Республике Татарстан и в целях реализации мероприятий по профилактике, диагностике и лечению сосудистых заболеваний на 2008-2012 годы в Российской Федерации приказываю:

1. Утвердить отраслевую целевую программу «Обеспечение медицинских учреждений Республики Татарстан тромболитическими препаратами на 2011 год» (далее — Программа).

2. Начальнику Управления экономического анализа и прогнозирования Министерства здравоохранения Республики Татарстан В.Г. Камалетдиновой предусмотреть финансирование Программы.

3. Заместителю министра здравоохранения Республики Татарстан Ф.Ф. Яркаевой обеспечить в установленном порядке централизованную закупку тромболитических препаратов и их распределение в медицинские учреждения Республики Татарстан согласно приложениям NN 1, 2 к настоящему приказу.

4. Руководителям медицинских организаций Республики Татарстан, участвующим в реализации Программы, обеспечить:

4.1. Исполнение Программы;

4.2. Представление ведущему консультанту отдела лечебной помощи Управления лечебной и профилактической помощью Министерства здравоохранения Республики Татарстан И.Н. Сафину оперативной отчетности о реализации Программы ежеквартально, в срок до 3 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, в соответствии с приложениями N 3, N 4, N 5 к настоящему приказу по электронной почте: [email protected]

5. Ведущему консультанту отдела лечебной помощи Управления лечебной и профилактической помощью Министерства здравоохранения Республики Татарстан И.Н. Сафину обеспечить представление ежеквартальных отчетных данных с нарастающим итогом в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом, в отдел развития здравоохранения Республики Татарстан Министерства здравоохранения Республики Татарстан в соответствии с приложением N 5 к настоящему приказу.

6. Начальнику отдела развития здравоохранения Республики Татарстан Министерства здравоохранения Республики Татарстан Г.М. Волковой обеспечить ежеквартально:

— свод отчетных данных по мониторингу за ходом реализации Программы;

— представление в Министерство экономики Республики Татарстан отчета о реализации Программы.

7. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителей министра Р.К. Голубеву и Ф.Ф. Яркаеву.

Отраслевая целевая программа
«Обеспечение медицинских учреждений Республики Татарстан тромболитическими препаратами на 2011 год»
(утв. приказом Минздрава РТ от 17 марта 2011 г. N 342)

Паспорт
отраслевой целевой программы «Обеспечение медицинских учреждений Республики Татарстан тромболитическими препаратами на 2011 год»

Наименование субъекта бюджетного планирования

Министерство здравоохранения Республики Татарстан

Отраслевая целевая программа «Обеспечение медицинских учреждений Республики Татарстан тромболитическими препаратами на 2011 год»

Должностное лицо, утвердившее программу

Министр здравоохранения Республики Татарстан

Цели и задачи программы

Цель: Снижение летальности от инфаркта миокарда путем проведения догоспитального тромболизиса.

1. Обеспечение лечения больных острым инфарктом миокарда в соответствии с приказом Минздрава РТ от 21.06.2005 N 554 «Протоколы ведения больных заболеваниями органов кровообращения (взрослое население)» и от 15.12.2009 N 1724 «Об утверждении стандартов медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан», от 24.05.2006 N 442 «О совершенствовании системы оказания медицинской помощи больным с ишемическим инсультом методом тромболитической терапии с ранней нейропротекцией и нейрореабилитацией» в части применения тромболитической терапии, приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.08.2007 N 513 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)».

2. Ведение мониторинга эффективности тромболитической терапии при лечении острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения

Сроки и этапы реализации программы

Исполнители основных мероприятий программы

Министерство здравоохранения Республики Татарстан, медицинские учреждения Республики Татарстан

Объемы и источники финансирования программы

Общий объем финансирования — 21067,0 тыс.руб. за счет средств бюджета Республики Татарстан

Ожидаемые конечные результаты реализации программы (индикаторы оценки результата) и показатели бюджетной эффективности программы

Снижение госпитальной летальности от инфаркта миокарда (%):

Снижение неврологического дефицита и функциональных нарушений по шкалам NIHS у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, при применении тромболитической терапии на 4 единицы от первоначального уровня

В Республике Татарстан, ежегодно с диагнозом острый инфаркт миокарда около 7000 чел. (2008 г. — 6948, 2009 г. — 6902), с диагнозом инсульт более 10000 человек (2008 г. — 10790, 2009 г. — 11426) госпитализируются в стационары.

Использование тромболитического препарата включено в стандарты по лечению заболевания (инфаркта миокарда и ишемического инсульта).

С 2005 года учреждения здравоохранения по отраслевой целевой программе централизованно обеспечиваются тромболитическими препаратами. Благодаря применению современных технологий лечения, в том числе и тромболитической терапии, госпитальная смертность от инфаркта миокарда в республике снизилась с 19% в 2000 г. до 12,7% в 2009 г. За трехлетний период (2007-2009 гг.) работы сосудистых центров показатель смертности от инсульта в Республике Татарстан снизился на 13,1% и составил в 2009 г. 169,4 случая на 100 тысяч взрослого населения (2008 г. — 179,9, 2007 г. — 194,9)

При неотложных состояниях, при лечении сердечно-сосудистых заболеваний для восстановления проходимости кровотока в острой стадии инфаркта миокарда единственным методом радикального лечения было использование системного тромболизиса, с 2007 года в деятельность учреждений здравоохранения активно стали внедряться высокотехнологичные методы лечения.

Широкое развитие высоких технологий при стационарном этапе лечения инфаркта миокарда позволяет тромболитический этап перенести на догоспитальный — оказание этого вида помощи бригадами скорой медицинской помощи (ранний догоспитальный тромболизис), который имеет ряд преимуществ перед госпитальным.

Только своевременная комплексная терапия, включая тромболизис, дает возможность сохранения жизнеспособного головного мозга, снижает смертность и степень инвалидизации при острых нарушениях мозгового кровообращения.

Цель и задачи Программы

Цель Программы: снижение госпитальной летальности от инфаркта миокарда, неврологического дефицита и функциональных нарушений у больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Задачами Программы являются:

— обеспечение лечения больных острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения в соответствии с приказами Минздрава РТ от 21.06.2005 N 554 «Протоколы ведения больных заболеваниями органов кровообращения (взрослое население)», от 24.05.2006 N 442 «О совершенствовании системы оказания медицинской помощи больным с ишемическим инсультом методом тромболитической терапии с ранней нейропротекцией и нейрореабилитацией» и приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.08.2007 N 513 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)», в части применения тромболитической терапии;

— мониторинг эффективности тромболитической терапии при лечении острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения.

Перечень программных мероприятий

В рамках Программы планируется:

обеспечение медицинских учреждений Республики Татарстан тромболитическими препаратами для лечения острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения согласно приложениям N 1, N 2 к настоящему приказу;

ведение мониторинга тромболитической терапии путем организации сбора и анализа данных, получаемых в процессе лечения больных острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения тромболитическими препаратами (приложения NN 3, 4 к настоящему приказу).

Цель, задача, индикаторы оценки результатов, финансирование по мероприятиям

Приказ Министерства здравоохранения РТ от 24 января 2008 г. N 31 Об утверждении отраслевой целевой программы «Обеспечение медицинских учреждений Республики Татарстан тромболитическими препаратами на 2008 год»

Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан
от 24 января 2008 г. N 31

С целью повышения качества оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями (взрослое население) в Республике Татарстан и в целях реализации мероприятий по профилактике, диагностике и лечению сосудистых заболеваний на 2008-2010 годы в Российской Федерации приказываю:

1. Утвердить отраслевую целевую программу «Обеспечение медицинских учреждений Республики Татарстан тромболитическими препаратами на 2008 год» (далее — Программа).

2. Начальнику Управления экономического анализа и прогнозирования Министерства здравоохранения Республики Татарстан В.Г. Камалетдиновой предусмотреть финансирование Программы.

3. Заместителю министра здравоохранения Республики Татарстан Ф.Ф. Яркаевой обеспечить в установленном порядке централизованную закупку тромболитических препаратов и их распределение в медицинские учреждения Республики Татарстан согласно приложениям N 1 и N 2 к настоящему приказу.

4. Руководителям медицинских учреждений Республики Татарстан, участвующих в реализации Программы, обеспечить:

4.1. Исполнение Программы;

4.2. Представление главному внештатному специалисту-эксперту терапевту Минздрава РТ И.Н. Сафину оперативной отчетности о реализации Программы ежеквартально, в срок до 3 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, в соответствие с приложениями N 3 и N 4 к настоящему приказу.

5. Приказ Минздрава РТ от 26.06.2007 г. N 382 считать утратившим силу.

6. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителей министра Р.К. Голубеву и Ф.Ф. Яркаеву.

Отраслевая целевая программа
«Обеспечение медицинских учреждений Республики Татарстан тромболитическими препаратами на 2008 год»
(утв. приказом Минздрава РТ от 24 января 2008 г. N 31)

Смотрите так же:  Изменение места жительства ребенка судебная практика

Паспорт
отраслевой целевой программы «Обеспечение медицинских учреждений Республики Татарстан тромболитическими препаратами на 2008 год»

Наименование субъекта бюджетного планирования

Министерство здравоохранения Республики Татарстан

Отраслевая целевая программа «Обеспечение медицинских учреждений Республики Татарстан тромболитическими препаратами на 2008 год»

Должностное лицо, утвердившее программу

Министр здравоохранения Республики Татарстан

Цели и задачи программы

Цель: Снижение госпитальной летальности от инфаркта миокарда и снижение неврологического дефицита, функциональных нарушений, у больных с острым нарушением мозгового кровообращения путем проведения своевременного тромболизиса.

Задачи: 1. Обеспечение лечения больных острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения в соответствии с приказами Минздрава РТ от 21.06.2005 N 554 «Протоколы ведения больных заболеваниями органов кровообращения (взрослое население)» и от 24.05.2006 N 442 «О совершенствовании системы оказания медицинской помощи больным с ишемическим инсультом методом тромболитической терапии с ранней нейропротекцией и нейрореабилитацией» в части применения тромболитической терапии.

2. Ведение мониторинга эффективности тромболитической терапии при лечении острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения

Сроки и этапы реализации программы

Исполнители основных мероприятий программы

Министерство здравоохранения Республики Татарстан, медицинские учреждения Республики Татарстан

Объемы и источники финансирования программы

Общий объем финансирования — 17190 тыс.руб. за счет средств бюджета Республики Татарстан

Ожидаемые конечные результаты реализации программы (индикаторы оценки результата) и показатели бюджетной эффективности программы

— снижение госпитальной летальности от инфаркта миокарда на 1,5% (2006 г. — 14,69%),

— снижение неврологического дефицита и функциональных нарушений по шкалам NIHS на 4 единицы у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, при применении тромболитической терапии

Инфаркт миокарда является одним из наиболее серьезных осложнений ишемической болезни сердца. В основе его развития лежит внезапное прекращение коронарного кровотока в результате тромбоза сосуда.

В Республике Татарстан ежегодно среди взрослого населения регистрируется около 1000 трансмуральных (с зубцом Q) инфарктов миокарда, что приводит к возникновению хронической сердечной недостаточности и инвалидизации больных. В связи с этим, при оказании медицинской помощи важное значение имеет своевременная госпитализация больных и адекватное восстановление коронарного кровотока путем тромболизиса.

В 2005 году впервые была разработана и внедрена Республиканская отраслевая программа «Тромболитическая терапия инфаркта миокарда». Своевременное проведение тромболизиса у больных с инфарктом миокарда привело к снижению госпитальной летальности в этой группе более чем в 2 раза, что соответствует уровню смертности от инфаркта миокарда в Европе и США. Существенно то, что тромболитическая терапия была проведена 54% больным трудоспособного возраста и снизила вероятность наступления инвалидизации.

Острое нарушение мозгового кровообращения среди осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы занимает первое место по инвалидизации взрослого населения. В Республике Татарстан ежегодно среди взрослого населения регистрируется более 10000 случаев острого нарушения мозгового кровообращения. В связи с этим, при оказании медицинской помощи необходима своевременная госпитализация больных с острым нарушением мозгового кровообращения, адекватное восстановление мозгового кровотока путем тромболизиса при ишемическом инсульте, своевременное хирургическое лечение при спонтанных внутримозговых гематомах.

Только нахождение в условиях стационара и своевременная терапия, включая тромболизис, дает возможность сохранения жизнеспособного головного мозга, снижает смертность и степень инвалидизации при острых нарушениях мозгового кровообращения.

Основные цели и задачи Программы

Цель Программы: снижение госпитальной летальности от инфаркта миокарда и снижение неврологического дефицита, функциональных нарушений, у больных с острым нарушением мозгового кровообращения путем проведения своевременного тромболизиса.

1. Обеспечение лечения больных острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения в соответствии с приказами Минздрава РТ от 21.06.2005 N 554 «Протоколы ведения больных заболеваниями органов кровообращения (взрослое население)» и от 24.05.2006 N 442 «О совершенствовании системы оказания медицинской помощи больным с ишемическим инсультом методом тромболитической терапии с ранней нейропротекцией и нейрореабилитацией» в части применения тромболитической терапии.

2. Мониторинг эффективности тромболитической терапии при лечении острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения.

Перечень программных мероприятий

1. Обеспечение медицинских учреждений Республики Татарстан тромболитическими препаратами для лечения острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения согласно приложениям N 1, N 2 к настоящему приказу.

2. Ведение мониторинга тромболитической терапии:

— организация сбора и анализа данных, получаемых в процессе лечения больных острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения тромболитическими препаратами (приложения NN 3, 4 к настоящему приказу).

Ожидаемые результаты реализации Программы и целевые индикаторы

Приказ МЗ РТ от 21.06.2005 N 554 «Об УТВЕРЖДЕНИИ ПРОТОКОЛОВ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ (ВЗРОСЛОЕ НАСЕЛЕНИЕ)»

Архив

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

ПРИКАЗ

от 21 июня 2005 г. N 554

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОТОКОЛОВ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ (ВЗРОСЛОЕ НАСЕЛЕНИЕ)

Сердечно-сосудистые заболевания прочно удерживают первое место среди причин смертности (60,6%) и инвалидизации (1/3 всех причин) населения республики. в Республике Татарстан на начало 2005 года около 600000 человек имели то или иное заболевание сердечно-сосудистой системы.

С целью повышения качества оказания медицинской помощи больным с патологией органов кровообращения и во исполнение решения коллегии Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 17.12.2004 (протокол N 8) «О состоянии кардиологической помощи взрослому населению Республики Татарстан» ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить «Протоколы ведения больных заболеваниями органов кровообращения (взрослое население)» (приложение, далее — Протоколы).

2. Начальникам территориальных Управлений и отделов здравоохранения, главным врачам республиканских медицинских учреждений Министерства здравоохранения Республики Татарстан:

2.1. Обеспечить оказание медицинской помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в соответствии с утвержденными настоящим Приказом Протоколами.

2.2. Привести учрежденческие протоколы ведения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в соответствие с утвержденными настоящим Приказом Протоколами.

3. Начальнику отдела качества медицинской помощи и отраслевой стандартизации Министерства здравоохранения Республики Татарстан Р.Ф.Батыршину, главному кардиологу Министерства здравоохранения Республики Татарстан А.С.Галявичу:

3.1. Обеспечить плановое мониторирование и оценку эффективности выполнения утвержденных Протоколов,

3.2. Провести в течение 2005 — 2006 годов проверку организации и качества оказания медицинской помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, лекарственного и кадрового обеспечения в кардиологических отделениях следующих медицинских учреждений:

— Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан;

— Республиканской клинической больницы N 2 Министерства здравоохранения Республики Татарстан;

— Республиканской клинической больницы N 3 Министерства здравоохранения Республики Татарстан;

— Городской клинической больницы N 12 г. Казани;

— Больницы скорой медицинской помощи г. Казани;

— Городской больницы N 2 г. Казани;

— Городской больницы N 9 г. Казани;

— Госпиталя ветеранов войн г. Казани;

— Городского кардиологического диспансера г. Казани;

— Больницы скорой медицинской помощи г. Набережные Челны;

— Зеленодольской центральной районной больницы;

— Альметьевской центральной городской больницы;

— МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска;

— Нижнекамской центральной районной больницы;

— Городской больницы N 3 г. Нижнекамска.

3.3. Просить ректора Казанского государственного медицинского университета академика РАМН, профессора Н.Х.Амирова включить в состав комиссии по проверке организации и качества оказания медицинской помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы заведующего кафедрой факультетской терапии КГМУ, профессора, д.м.н. А.С.Галявича, ассистента кафедры факультетской терапии КГМУ, к.м.н. З.М.Галееву.

4. Председателю Государственной аккредитационно-лицензионной медицинской комиссии Республики Татарстан Р.Г.Ямалееву при проведении аккредитации для лицензирования медицинской деятельности по оказанию помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы руководствоваться утвержденными Протоколами.

5. Считать утратившими силу Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 16.08.2000 N 712 «О введении Стандартов (протоколов) диагностики и лечения болезней органов кровообращения (взрослое население)».

6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан А.А.Гильманова.

от 21 июня 2005 г. N 554

ПРОТОКОЛЫ

ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

(взрослое население)

Настоящие протоколы подготовлены рабочей группой в составе:

А.С.Галявич — главный внештатный кардиолог Минздрава Республики Татарстан и Управления здравоохранения Минздрава Республики Татарстан в г. Казани, заведующий кафедрой факультетской терапии КГМУ, д.м.н., профессор, член-корреспондент АН РТ — руководитель группы;

И.П.Арлеевский — профессор кафедры терапии КГМА, д.м.н.;

И.А.Латфуллин — зав. кафедрой внутренних болезней N 2 КГМУ, д.м.н., профессор;

И.Ю.Малышева — начальник отдела организации лечебно-профилактической помощи населению Минздрава Республики Татарстан;

И.Г.Салихов — зав. кафедрой госпитальной терапии КГМУ, д.м.н., профессор, член-корреспондент АН РТ, главный внештатный ревматолог Минздрава Республики Татарстан;

Р.М.Газизов — зав. кафедрой терапии и семейной медицины КГМА, к.м.н., доцент;

И.Н.Сафин — главный терапевт Минздрава Республики Татарстан;

Р.Ф.Батыршин — начальник отдела качества и отраслевой стандартизации Минздрава Республики Татарстан, к.м.н.;

Л.Е.Зиганшина — главный внештатный клинический фармаколог Минздрава Республики Татарстан, зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА, д.м.н., профессор;

Смотрите так же:  Приказ об изменении в табеле

Г.В.Лысенко — главный специалист отдела качества и отраслевой стандартизации Минздрава Республики Татарстан.

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

АД — артериальное давление

АСК — ацетилсалициловая кислота

БКК — блокаторы кальциевых каналов

ВНОК — Всероссийское научное кардиологическое общество

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

НМГ — низкомолекулярный гепарин

НФГ — нефракционированный гепарин

ОКС — острый коронарный синдром

ФК — функциональный класс

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС — число сердечных сокращений

ЧПЭС — чреспищеводная электрокардиостимуляция

Сердечно-сосудистые заболевания прочно удерживают 1-е место среди причин смертности (60,6%) и инвалидизации (1/3 всех причин) населения республики. в 2005 году в Республике Татарстан около 600000 человек имеют то или иное заболевание сердечно-сосудистой системы.

Стандарты диагностики и лечения болезней органов кровообращения, утвержденные в 2000 году, сыграли позитивную роль в унификации подходов к своевременной диагностике и адекватному лечению основных заболеваний сердечно-сосудистой системы. За прошедшие 5 лет были разработаны новые методы диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, внедрены новые классы лекарственных средств. На международном и федеральном уровнях приняты новые рекомендации по ведению больных с наиболее распространенными болезнями органов кровообращения (стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность). Все это послужило основанием для переработки «Стандартов диагностики и лечения болезней органов кровообращения» от 2000 года и принятию новых «Протоколов ведения больных заболеваниями органов кровообращения (взрослое население)».

Стандарты диагностики и лечения болезней органов кровообращения обязательны для применения во всех медицинских учреждениях Республики Татарстан. Руководители органов и учреждений здравоохранения Республики Татарстан обязаны ознакомить с ними исполнителей. Незнание «Стандартов диагностики и лечения болезней органов кровообращения» не является оправданием недостаточных лечебных действий или бездействия врача.

Стандарты диагностики и лечения болезней органов кровообращения включают: шифр по МКБ-10, определение заболевания, современные классификации, формулировку диагноза, рекомендуемые исследования, характеристики лечебных мероприятий, сроки лечения в стационаре, требования к результатам лечения, практические рекомендации.

I. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

Шифр: I20.8 — стенокардия напряжения.

Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в груди сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, эмоциональным стрессом, холодом, обильной пищей, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.

КАНАДСКОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО ОБЩЕСТВА (1976 Г.)

(ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ — ФК)

1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения I, II, III, IV ФК.

2. Сопутствующие заболевания (если имеются).

Диагноз стенокардии ставится предварительно на основании данных детального квалифицированного опроса больного и тщательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения (или исключения) диагноза и уточнения тяжести заболевания (прогноза).

1. Общие анализы крови (лейкоциты с лейкоформулой, эритроциты, гемоглобин, СОЭ).

2. Липидный профиль: общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды.

Инструментальные методы исследования:

2. Рентгеновское исследование грудной клетки.

3. Суточное мониторирование ЭКГ.

4. Проба с физической нагрузкой.

5. Проба с чреспищеводной предсердной электрической стимуляцией (ЧПЭС) — по показаниям.

6. Стресс-эхокардиография (с физической нагрузкой, с лекарственными средствами) — по показаниям.

7. Сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой — по показаниям.

Основные показания к проведению нагрузочных проб

(Рекомендации ВНОК, 2004)

1. Дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм.

2. Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение функционального класса стенокардии.

3. Оценка эффективности лечебных (в том числе хирургических) и реабилитационных мероприятий.

4. Экспертиза трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

5. Оценка прогноза.

6. Оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Показания к проведению ЧПЭС (Рекомендации ВНОК, 2004)

1. Невозможность проведения проб с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к проведению этой пробы.

2. Неинформативность пробы с физической нагрузкой вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС.

Признаки ишемии на ЭКГ при проведении ЧПЭС такие же, как и при пробе с физической нагрузкой, только во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца.

Показания к коронарографии (Рекомендации ВНОК, 2004)

1. Тяжелая стенокардия (III — IV функциональный класс), сохраняющаяся при антиангинальной терапии.

2. Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов.

3. Наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма.

4. Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов.

5. Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

Характеристика лечебных мероприятий

1. Снижение избыточной массы тела.

2. Прекращение курения.

1. Нитраты короткого действия (нитроглицерин под язык в виде таблеток или аэрозоля) для купирования боли.

2. Антиагрегация (ацетилсалициловая кислота (АСК) 50 — 100 мг/сутки — при отсутствии противопоказаний).

3. Нитраты длительного действия для профилактики приступов стенокардии (при отсутствии противопоказаний) — изосорбида-5-мононитраты или изосорбида динитраты от 10 до 60 мг/сутки; альтернатива нитратам — сиднонимины (молсидомин — от 4 до 16 мг в сутки).

4. Бета-адреноблокаторы (БАБ) — при отсутствии противопоказаний (атенолол, метопролол до 200 мг/сутки, пропранолол до 120 мг/сутки).

5. Блокаторы кальциевых каналов (БКК): производные бензотиазепина (дилтиазем — 40 — 120 мг в сутки), производные фенилалкиламина (верапамил) — при противопоказаниях к бета-адреноблокаторам — 20 — 40 мг 3 раза в день.

6. Гиполипидемические средства при уровне общего холестерина более 5,5 ммоль/л и/или холестерина липопротеидов низкой плотности более 3,5 ммоль/л (130 мг/дл) — симвастатин 10 — 20 мг/сутки (при отсутствии эффекта от диеты).

7. Метаболический препарат триметазидин 35 мг 2 раза в день в качестве дополнительного антиангинального средства при неэффективности комбинированной терапии нитратами и бета-адреноблокаторами (или блокаторами кальциевых каналов) или при противопоказаниях к одному из классов антиангинальных препаратов.

Показания к реваскуляризации миокарда

1. Стенокардия I — IV ФК при поражении одной или более коронарных артерий (при том, что неинвазивные тесты указывают на неблагоприятный прогноз естественного течения болезни).

2. Выраженное поражение основного ствола левой коронарной артерии (по данным ангиографии).

Показания к госпитализации

Подбор адекватной антиангинальной терапии при неэффективности амбулаторного лечения.

В терапевтическое или кардиологическое отделение.

Продолжительность стационарного лечения

1. Без сопутствующих заболеваний — до 14 дней.

2. С сопутствующими заболеваниями — индивидуально.

Требования к результатам лечения

1. Снижение функционального класса стенокардии.

2. При отсутствии эффекта консервативного лечения при стенокардии напряжения III ФК — коронарография для определения дальнейшей тактики ведения пациента.

Показания к коронарному шунтированию

1. Тяжелая инвалидизирующая или изменяющая качество жизни стенокардия (III — IV ФК), не поддающаяся максимальной лекарственной терапии.

2. Данные неинвазивных исследований, при которых выявляются низкая толерантность к нагрузке и выраженная ишемическая реакция на ЭКГ, при наличии функционально значимых (>= 70%) стенозов одной и более коронарных артерий.

3. Стеноз основного ствола левой коронарной артерии >= 50%.

1. Регулярность консультаций пациента у врача 1 раз в 6 месяцев при стабильном течении заболевания.

2. Прием ацетилсалициловой кислоты, пролонгированных нитратов, БАБ (или БКК) — при отсутствии противопоказаний, статинов, триметазидина.

3. Воздействие на факторы риска ИБС (артериальная гипертония, курение, дислипидемия, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела, сахарный диабет).

II. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС)

Под термином острый коронарный синдром (ОКС) понимается любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию (Рекомендации ВНОК, 2003).

В целом ОКС включает несколько состояний:

1. Инфаркт миокарда с подъемами сегмента ST.

2. Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST.

3. Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам.

4. Нестабильная стенокардия.

Диагноз «ОКС» не является нозологической формой. в течение первых 24 часов госпитализации больного термин ОКС должен быть трансформирован в строго определенную и доказанную нозологическую форму (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с зубцом Q, инфаркт миокарда без зубца Q, стабильная стенокардия напряжения или другое заболевание).

ОКС без подъемов сегмента ST

Клинические проявления ОКС без подъемов сегмента ST укладываются в две нозологические формы, которые могут отличаться только выраженностью (тяжестью) симптомов:

Смотрите так же:  Заявление о снятии с учета в пфр

1. Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST.

1. Острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.

2. На начальной ЭКГ нет подъемов ST.

3. У большинства больных, у которых болезнь начинается как инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST, не появляются зубцы Q и в конце концов диагностируется инфаркт миокарда без зубца Q.

4. Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда.

2. Нестабильная стенокардия.

Шифр I20.0 — нестабильная стенокардия (стенокардия: — нарастающая, — напряжения впервые возникшая, — напряжения прогрессирующая). Промежуточный коронарный синдром.

1. Острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда.

2. На ЭКГ нет подъемов сегмента ST.

3. Отсутствует выброс в кровоток маркеров некроза миокарда.

К нестабильной стенокардии относятся несколько клинических ситуаций:

1. Впервые возникшая стенокардия напряжения — стенокардия ранее не наблюдалась, но в течение последних 2 месяцев возникла стенокардия 3 или 4 функционального класса, которая значительно ограничивает физическую активность.

2. Прогрессирующая стенокардия — стенокардия имелась ранее, но в последние 2 месяца функциональный класс увеличился до 3 и более, приступы стали чаще, или сильнее, или продолжительнее по времени.

3. Стенокардия, которая стала возникать впервые в покое.

4. Стенокардия, которая стала возникать впервые в ночное время.

Имеется несколько классификаций нестабильной стенокардии. Чаще всего применяется классификация нестабильной стенокардии по Hamm С., Braunwald E. (2000 г.) (таблица 1).

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

(HAMM C., BRAUNWALD В., 2000)

Примерные формулировки диагноза

ИБС: нестабильная стенокардия (впервые возникшая стенокардия).

ИБС: нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия).

ИБС: инфаркт миокарда без зубца Q передней стенки левого желудочка от 12.09.2004.

ИБС: инфаркт миокарда без зубца Q нижней стенки левого желудочка от 12.09.2004.

ИБС: инфаркт миокарда без зубца Q нижней и боковой стенок левого желудочка от 12.09.2004.

1. Общие анализы крови (лейкоциты с лейкоформулой, эритроциты, гемоглобин, СОЭ).

2. Биохимические показатели — тропонины, МБ-изофермент КФК в динамике, общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды, глюкоза.

4. Суточное мониторирование ЭКГ — по показаниям.

Характеристика лечебных мероприятий

Купирование болевого синдрома

Наркотические анальгетики в вену.

Нитраты. Нитроглицерин внутривенно с начальной скоростью 10 мю г/мин. Далее скорость увеличивается на 10 мю г/мин. каждые 3 — 5 минут до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если нет реакции на 20 мю г/мин., то ступени можно увеличить до 10 мю г/мин. и даже до 20 мю г/мин. Если боль и признаки ишемии миокарда уменьшаются или исчезают, то доза не увеличивается, если не уменьшаются, то доза увеличивается до появления реакции АД. Если АД начинает снижаться, то ступени увеличения дозировки следует уменьшить, а интервалы между ними — увеличить.

Через 24 часа — перевод на пероральные нитраты (изосорбида динитраты или изосорбида-5-мононитраты 20 — 60 мг/сутки).

БАБ (при назначении ББ следует стремиться достичь ЧСС 50 — 60 в мин.).

Пропранолол. В/в начальная доза 0,5 — 1,0 мг. Через 1 час внутрь в дозе 40 — 80 мг каждые 4 часа (до 360 — 400 мг/сутки).

Метопролол. В/в начальная доза 5 мг за 1 — 2 мин., с повторением каждые 5 мин. до общей дозы 15 мг. Через 15 мин. после последнего в/в введения прием внутрь 50 мг каждые 6 часов в течение 48 часов. Далее интервалы между приемами могут увеличены. Поддерживающая доза до 100 мг 2 — 3 раза в сутки под контролем АД и ЧСС.

Атенолол. В/в начальная доза 5 мг, через 5 мин. еще 5 мг в/в, затем через 1 час после последнего в/в введения 50 — 100 мг внутрь с последующим приемом 50 — 100 мг 1 — 2 раза в день. При необходимости возможно увеличение дозы до 400 мг/сут. и выше.

При противопоказаниях к БАБ — БКК верапамил или дилтиазем перорально до 120 мг/сутки).

АСК — в первый день 325 мг/сутки (250 мг), со второго дня — 75 (125) мг/сутки.

Гепарин. Методом контроля терапии НФГ является определение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови. Начальная доза гепарина: болюс 60 — 80 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД), затем инфузия 12 — 18 ЕД/кг/час (1000 ЕД/кг/час). Через 6 часов после начала введения гепарина АЧТВ в 1,5 — 2,5 раза должно превышать контрольный показатель для лаборатории данного учреждения и удерживаться на этом уровне. После определения АЧТВ проводится коррекция скорости инфузии гепарина. Вместо НФГ можно использовать низкомолекулярные гепарины (НМГ): Эноксапарин — п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов. в начале можно ввести болюсно в/в 30 мг. Дальтепарин — п/к 120 МЕ/кг каждые 12 часов. Надропарин — в/в болюсно 86 МЕ/кг, за этим вслед п/к 86 МЕ/кг каждые 12 часов. При возникновении кровотечения при терапии НФГ вводится протамин в дозе от 30 мг до 60 мг в зависимости от предшествовавшей дозы гепарина (1 мг протамина связывает 100 ЕД гепарина). Для нейтрализации низкомолекулярного гепарина вводится 1 мг протамина на 100 ЕД НМГ.

Клопидогрель (Плавикс). в первые сутки дается нагрузочная доза 300 мг (4 таблетки) клопидогреля, затем 75 мг в сутки. Продолжительность лечения клопидогрелем от 1 до 9 месяцев.

В отделение реанимации или палату интенсивной терапии (палату интенсивного наблюдения) на 24 часа. Продолжительность дальнейшего пребывания в отделении реанимации (палате интенсивного наблюдения) определяется тяжестью состояния больного.

Продолжительность стационарного лечения

До 14 дней при отсутствии осложнений. При наличии осложнений сроки индивидуальные.

При выписке больного из стационара возможны следующие примерные формулировки диагнозов:

ИБС: стенокардия напряжения 1 ФК (2 ФК, 3 ФК, 4 ФК) как исход нестабильной стенокардии.

ИБС: инфаркт миокарда без зубца Q нижней стенки от 12.09.2004 как исход нестабильной стенокардии.

ИБС: инфаркт миокарда без зубца Q передней стенки от 12.09.2004 как исход нестабильной стенокардии.

Требования к результатам лечения

1. Купирование болевого синдрома.

2. Стабилизация гемодинамики.

3. Стабилизация ЭКГ.

Последовательность действий при ведении больных с ОКС

без подъемов сегмента ST

При наличии в течение 48 часов сильного приступа боли:

2. Купирование болевого синдрома — нитроглицерин под язык или спрей.

3. Вызов бригады «скорой помощи» или экстренная госпитализация.

4. АСК 250 — 500 мг разжевать.

5. Дать БАБ внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний.

7. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии, — повышение АД, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Врач скорой помощи:

Основная цель — как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов «специализированной» бригады!):

1. Купирование болевого синдрома — нитроглицерин под язык или спрей.

2. При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, морфин в/в (при наличии) или любой другой анальгетик.

3. АСК 250 — 500 мг разжевать (таблетка, не покрытая оболочкой).

4. При наличии технической возможности запись ЭКГ.

5. Гепарин струйно в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5000 ЕД).

6. При депрессиях сегмента ST или изменениях зубца Т подкожно НМГ.

7. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии, — повышение АД, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Врач приемного покоя:

1. Обезболивание — морфин внутривенно.

2. АСК разжевать 250 — 500 мг, если не был дан раньше.

3. Запись ЭКГ: депрессия ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ — при отсутствии противопоказаний начало введения гепарина — подкожно (в этих условиях предпочтителен) или в/в НФГ.

4. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии, — повышение АД, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению. Если есть возможность — определение тропонинов.

Блок интенсивной терапии:

1. АСК разжевать 250 — 500 мг, если не был дан раньше.

2. Запись ЭКГ: при подъеме сегмента ST — введение тромболитика (если не был введен ранее).

3. Депрессия ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ — при отсутствии противопоказаний начало введения гепарина — подкожно НМГ или в/в НФГ.

4. Начать мониторирование ЭКГ (при возможности — многоканальное).

108shagov.ru. Все права защищены. 2019