Формы медицинской документации и порядок их заполнения

Обновлены формы медицинской документации при амбулаторном и санаторно-курортном лечении и порядок их заполнения

Обновлены формы медицинской документации и порядок их заполнения, в том числе:

N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»;

N 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях».

Утверждены следующие новые формы и порядок их заполнения:

N 032/у «Журнал записи родовспоможения на дому»;

N 079/у «Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь»;

N 086/у «Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)»;

N 086-2/у «Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)»;

N 043/у «Медицинская карта ортодонтического пациента».

Признаны утратившими силу следующие формы и инструкции по их заполнению:

N 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного»;

N 025-12/у «Талон амбулаторного пациента»;

N 030/у-04 «Контрольная карта диспансерного наблюдения»;

N 030-П/у «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг»;

N 070/у-04 «Справка для получения путевки»;

N 072/у-04 «Санаторно-курортная карта»;

N 076/у-04 «Санаторно-курортная карта для детей».

Приложение N 2. Порядок заполнения учетной формы N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок
заполнения учетной формы N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»

С изменениями и дополнениями от:

9 января 2018 г.

1. Учетная форма N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее — Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее — медицинская организация).

2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

Информация об изменениях:

Приложение 2 дополнено пунктом 2.1 с 16 апреля 2018 г. — Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н

2.1. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.

3. Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.

4. Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Информация об изменениях:

Пункт 5 изменен с 16 апреля 2018 г. — Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н

5. Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой » Л » (рядом с номером Карты).

6. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью.

7. На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты — индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

8. В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.

9. Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки). Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов.

10. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

11. При заполнении Карты:

11.1. В пункте 1 проставляют дату первичного заполнения Карты.

Пункты 2 — 6 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река — море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(2).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).

11.2. Пункт 7 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, пункт 8 — страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), пункт 9 — название страховой медицинской организации.

11.3. В пункте 10 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг*(6):

«1» — инвалиды войны;

«2» — участники Великой Отечественной войны;

«3» — ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ «О ветеранах»*(7);

«4» — военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

«5» — лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;

«6» — лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

«7» — члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

11.4. В пункте 11 указывается документ, удостоверяющий личность пациента(ки).

11.5. В пункте 12 указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой) и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее — МКБ-10).

В случае, если пациент(ка) состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей — специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача — терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом — специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент(ка) наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей — специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в пункте 12.

11.6. В пункте 13 «Семейное положение» делается запись о том, состоит пациент(ка) в зарегистрированном браке или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). При отсутствии сведений указывается «неизвестно».

Смотрите так же:  Что делают приставы когда получают исполнительный лист

11.7. Пункт 14 «Образование» заполняется со слов пациента(ки):

в позиции «профессиональное» указывается «высшее», «среднее»;

в позиции «общее» указывается «среднее», «основное», «начальное».

11.8. Пункт 15 «Занятость» заполняется со слов пациента(ки) или родственников:

В позиции «проходит военную службу или приравненную к ней службу» указывают лиц, проходящих военную службу*(8) или приравненную к ней службу;

В позиции «пенсионер(ка)» указывают неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;

В позиции «студент(ка)» указываются обучающиеся в образовательных организациях;

В позиции «не работает» указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней*(9);

В позиции «прочие» указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица без определенного места жительства.

11.9. При наличии у пациента(ки) инвалидности, в пункте 16 указывают «впервые» или «повторно», группу инвалидности и дату ее установления.

11.10. В пункте 17 со слов пациента(ки) указывается место работы или должность.

11.11. В случае изменения места работы и (или) места жительства в пунктах 18 и 19 указываются соответствующие изменения.

11.12. В пункте 20 указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О врача.

11.13. В пунктах 21 и 22 отмечают группу крови и резус-фактор, а в пункте 23 — аллергические реакции, которые у пациента(ки) были ранее.

11.14. В пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк.

11.15. Пункт 25 служит для записей о состоянии пациента(ки) при наблюдении в динамике.

11.16. Пункт 26 содержит этапный эпикриз, пункт 27 — сведения о консультации заведующего отделением медицинской организации, пункт 28 — заключение врачебной комиссии*(10).

11.17. Данные о пациенте(ке), в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение*(11), записываются в пункте 29.

11.18. В пункте 30 указываются сведения о проведенных госпитализациях, в пункте 31 — сведения о проведенных оперативных вмешательствах, в пункте 32 — сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях.

11.19. На страницах, соответствующих пунктам 33 и 34, подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований.

11.20. Пункт 35 служит для записи эпикриза. Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).

В случае выбытия эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента(ки) или выдается на руки пациенту(ке).

В случае смерти пациента(ки) оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы «Медицинское свидетельство о смерти»*(12), а также указываются все записанные в нем причины смерти.

*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 «Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 «О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347)

*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 «Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47; ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

*(5) статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

*(6) статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

*(7) Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

*(8) Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-Ф3 «О воинской обязанности и военной службе» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).

*(9) Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).

*(10) Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 09.06.2012, регистрационный N 24516) с изменениями, внесенными приказом от 02.12.2013 N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.12.2013, регистрационный N 30714).

*(11) Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14.02.2013, регистрационный N 27072).

*(12) Приказ Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 N 782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30.12.2008, регистрационный N 13055) с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1687н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15.03.2012, регистрационный N 23490).

Формы медицинской документации и порядок их заполнения

Приказом Минздрава России от 9 января 2018 года N 2н, зарегистрированным в Минюсте России 4 апреля 2018 года, внесены изменения в приказ Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Документ принят в целях реализации приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь».

Во-первых, в целях перехода на электронный документооборот и сокращения бумажной документации отдельную медицинскую документацию разрешено формировать как в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, так и на бумажном носителе. При этом подчеркивается, что порядок организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов должен быть утвержден Министерством здравоохранения РФ.

Во-вторых, в целях перераспределения нагрузки между врачом и средним медицинским персоналом разрешено заполнение форм медицинской документации средним медицинским персоналом:

  • Учетная форма N 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»;
  • Учетная форма N 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения»;
  • Учетная форма N 030-13/у «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг»;
  • Учетная форма N 032/у «Журнал записи родовспоможений на дому»;
  • Учетная форма N 079/у «Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления»;
  • Учетная форма N 086-2/у «Журнал регистрации выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)».

В третьих, в новой редакции изложены формы медицинской документации:

  • Учетная форма N 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»;
  • Учетная форма N 079/у «Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления»;
  • Учетная форма N 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента».

Кроме того, медицинские карты в регистратуре медицинской организации разрешено группировать в алфавитном порядке, а также исправлен ряд допущенных в тексте документа опечаток.

Воспользуйтесь возможностями системы «Медицина. Премиум», рекомендуем обратиться к сервису «Формы медицинской документации», где вы получите формы, а также образцы по их грамотному заполнению.

Приложение N 4. Порядок заполнения учетной формы 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок
заполнения учетной формы 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»

С изменениями и дополнениями от:

9 января 2018 г.

Информация об изменениях:

Пункт 1 изменен с 16 апреля 2018 г. — Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н

1. Учетная форма N 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее — Талон) оформляется медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — медицинская организация), и заполняется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием на всех пациентов, обращающихся в эти медицинские организации, при каждом их обращении и посещении к врачу. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Информация об изменениях:

Приложение 4 дополнено пунктом 1.1 с 16 апреля 2018 г. — Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н

1.1. Талон формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.

Смотрите так же:  Выплата пособия через кассу

2. Сведения для заполнения Талона берутся из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях формы N 025/у, предусмотренной приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, индивидуальной карты беременной и родильницы, истории развития ребенка (далее — Карты) и других медицинских документов.

3. Заполнение данных в Талоне производится путем вписывания необходимых данных и подчеркивания ответов из предложенных вариантов. Записи производятся на русском языке, без сокращений. Допускаются записи лекарственных средств на латинском языке.

4. Врач-статистик или медицинский статистик контролируют правильность заполнения Талона и правильность кодирования диагнозов в соответствии с МКБ-10. При неправильном кодировании код МКБ-10 должен быть исправлен и приведен в соответствие с записанной формулировкой диагноза, при неправильном оформлении Талон должен быть возвращен врачу для исправления.

5. В паспортной части Талона указывается наименование медицинской организации, ее адрес в соответствии с учредительными документами медицинской организации.

6. В поле «Талон N » указывается индивидуальный номер учетных форм, явившихся основанием для заполнения Талона.

7. При заполнении Талона:

7.1. В пункте 1 указывается дата открытия Талона при каждом обращении пациента(ки) в медицинскую организацию (число, месяц, год).

7.2. Пункты 2 и 3 заполняются на пациентов(ок), имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

7.3. В пункте 2 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг*(1):

«1» — инвалиды войны;

«2» — участники Великой Отечественной войны;

«3» — ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ «О ветеранах»*(2);

«4» — военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

«5» — лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;

«6» — лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

«7» — члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

7.4. В пункте 3 указывается дата (число, месяц, год) окончания срока льготы пациента(ки), указанной в пункте 2.

7.5. В пункте 4 указывается серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), в пункте 5 — название страховой медицинской организации (СМО), в пункте 6 — страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) пациента(ки).

7.6. Пункты 7-13 заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(3).

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река — море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(4).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(5).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(6).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(7).

7.7. Пункт 14 «Занятость» заполняется со слов пациента(ки) или родственников.

В позиции «проходит военную службу и приравненную к ней службы» указываются лица, проходящие военную службу*(8) или приравненную к ней службы;

В позиции «пенсионер(ка)» указываются неработающие лица, получающие трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;

В позиции «студент(ка)» указываются обучающиеся в образовательных организациях;

В позиции «не работает» указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней*(9);

В позиции «прочие» указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица без определенного места жительства.

7.8. Если в пункте 14 была отмечена занятость пациента(ки), то в пункте 15 со слов пациента(ки) указывается место работы и должность.

7.9. Для детей в пункте 15 отмечается: дошкольник (организованный, неорганизованный) или школьник.

7.10. При наличии у пациента(ки) инвалидности в пункте 16 отмечается, как была установлена инвалидность: впервые или повторно, в пункте 17 — указывается группа инвалидности, а если инвалидность установлена с детства, то это отмечается в пункте 18.

7.11. В пункте 19 отмечается:

— первичная доврачебная медико-санитарная помощь — оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием*(10);

— первичная врачебная медико-санитарная помощь — оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами)*(11);

— первичная специализированная медико-санитарная помощь — оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь*(12);

— паллиативная медицинская помощь — представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан*(13).

7.12. В пункте 20 отмечается место обращения и посещения(й) пациента(ки) из числа предложенных вариантов. Подпункт 4 отмечается, если имело место обращение к врачу медицинской организации, проводящему медицинские осмотры или оказывающему консультативную помощь на базе другой организации.

7.13. В пункт 21 включаются сведения о видах посещений.

При обращении по поводу заболеваний, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (коды по МКБ-10 — А00- Т98) отмечается подпункт 1 пункта 21 Талона.

Если во время посещений была оказана медицинская помощь в неотложной форме, то дополнительно отмечается подпункт 1.1 пункта 21 Талона. Если было проведено посещение пациента(ки) на дому по поводу заболевания, то отмечается подпункт 1.2 пункта 21 Талона. В пункте 1.3 указывают посещения по поводу диспансерного наблюдения за хроническими больными.

При обращении с профилактической и иными целями (коды по МКБ-10 — Z00 — Z99) отмечается подпункт 2 пункта 21 Талона.

Остальные подпункты отмечаются следующим образом:

посещения по поводу медицинских осмотров, предусмотренных статьей 46 Федерального закона, отмечаются подпунктом 2.1;

посещения по поводу диспансеризации*(14) отмечаются подпунктом 2.2;

посещения в центрах здоровья по поводу комплексных обследований*(15) отмечаются подпунктом 2.3;

посещения по поводу паллиативной медицинской помощи (код Z51.5 МКБ-10) отмечаются подпунктом 2.4;

посещения врачом на дому для проведения профилактических, оздоровительных и санитарно-просветительных мероприятий (патронажи) отмечаются подпунктом 2.5;

посещения по другим обстоятельствам отмечаются подпунктом 2.6.

Посещения в течение одного дня пациентом(кой) одного и того же врача учитываются как одно посещение.

7.14. Учету в Талоне подлежат следующие посещения:

врачей любых специальностей, ведущих прием в амбулаторных условиях, в том числе консультативный прием;

врачей здравпунктов, врачей-терапевтов участковых цеховых врачебных участков, врачей-акушеров-гинекологов и других врачей-специалистов, ведущих прием в здравпунктах;

Смотрите так же:  Сделать осаго на 6 месяцев

врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, при выездах в другие медицинские организации, в том числе в фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты;

врачей-психотерапевтов при проведении групповых занятий (число посещений учитывается по числу больных, занимающихся в группе);

врачей приемных отделений при оказании медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в оказании медицинской помощи в стационарных условиях.

7.15. Не подлежат учету в Талоне как посещения врачей:

случаи оказания медицинской помощи медицинскими работниками станций (отделений) скорой медицинской помощи;

обследования в рентгеновских отделениях (кабинетах), лабораториях и других вспомогательных отделениях (кабинетах) медицинской организации;

случаи оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме на занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях;

консультации и медицинской экспертизы, проводимые врачебными комиссиями*(16);

посещения врачей вспомогательных отделений (кабинетов) медицинской организации, за исключением случаев «ведения» пациента(ки) врачом данных отделений (кабинетов): назначение лечения с записью в первичной медицинской документации, контроль и динамика состояния пациента(ки) в процессе и после окончания курса проведенного лечения (например, лучевого, физиотерапевтического, эндоскопического).

7.16. В пункте 22 обращения пациента(ки) в медицинскую организацию в зависимости от цели подразделяются на:

обращения по поводу заболеваний, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (коды А00-Т98 МКБ-10);

обращения с профилактической целью (коды Z00 — Z99 МКБ-10).

Обращение включает в себя одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута.

Талон заполняется на каждое обращение пациента(ки) за оказанием медицинской помощи в амбулаторных условиях.

При обращении по поводу профилактического медицинского осмотра Талон заполняется врачами-специалистами только при отсутствии у пациента(ки) заболеваний. В случае выявления заболевания каждый врач-специалист заполняет отдельный Талон.

7.17. В пункте 23 обращение как законченный случай представляет собой одно обращение и одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута.

Если цель обращения не достигнута — случай отмечается как не законченный.

7.18. В пункте 24 отмечается первичное или повторное в текущем календарном году обращение пациента(ки) с одной и той же целью.

7.19. В пункте 25 отмечается один или несколько подпунктов.

7.20. В пункте 26 отмечается один подпункт.

7.21. В пункте 27 указываются даты посещений в соответствии с обращением пациента(ки).

7.22. В пункте 28 указывается формулировка предварительного диагноза и его код по МКБ-10 (А00 — Т98) в случае заболевания или формулировка обращения и код по МКБ-10 (Z00 — Z99).

7.23. Если основным заболеванием (состоянием) является травма, отравление или некоторые другие последствия воздействия внешних причин, то в пункте 29 указывается формулировка внешней причины и ее код по МКБ-10.

Запись, кодирование и выбор «основного состояния» производится в соответствии с разделом 4.4 МКБ-10.

7.24. В пункте 30 указывается специальность, фамилия, имя, отчество и код врача-специалиста, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а в пункте 31 — название медицинской услуги и ее код*(17).

7.25. В пунктах 32 — 34 при обращениях по поводу заболеваний (подпункт 1 пункта 22) указываются формулировка заключительного диагноза заболевания (состояния), послужившего причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторных условиях (пункт 32), формулировка и код внешней причины по МКБ-10 в случае травмы, отравления и некоторых других последствиях воздействия внешних причин (пункт 33), а также формулировки фоновых, конкурирующих и сопутствующих заболеваний, диагностированных у пациента(ки) при данном обращении или ранее (пункт 34).

7.26. При обращениях с профилактической целью (подпункт 2 пункта 22) в пункте 32 указывается формулировка обращения и его код по МКБ-10 (Z00 — Z99).

7.27. В пункте 35 указывается диагноз заболевания (состояния): установлено ли оно впервые в жизни как острое или хроническое либо было установлено ранее.

7.28. В пункте 36 указываются сведения о диспансерном наблюдении по поводу основного заболевания (состояния): проводится, установлено, прекращено (в том числе с выздоровлением или со смертью).

7.29. В пункте 37 указывается вид травмы в соответствии с 4-м знаком кода внешней причины по МКБ-10, указанным в пункте 33.

7.30. В пункте 38 указывается наименование проведенной в амбулаторных условиях операции и ее код в соответствии с Номенклатурой.

7.31. В пункте 39 указывается вид анестезии, в пункте 40 — вид аппаратуры, использованной при операции, в пункте 41 — специальность, фамилия, имя, отчество и код врача, выполнившего операцию.

7.32. В пункте 42 указывается название, количество и коды проведенных врачами манипуляций и исследований в соответствии с Номенклатурой. В пункте 43 указывается специальность, фамилия, имя, отчество и код врача, который провел манипуляцию или исследование.

7.33. В пункте 44 указываются сведения о льготном лекарственном обеспечении пациентов, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

7.34. В пунктах 45 — 49 указываются сведения о выдаче документа о временной нетрудоспособности пациента(ки).

7.35. В пункте 50 указывается дата закрытия Талона (число, месяц, год).

Информация об изменениях:

Подпункт 7.36 изменен с 16 апреля 2018 г. — Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н

7.36. В пункте 51 указываются фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) и подпись врача, подписавшего Талон.

*(1) Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

*(3) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 «Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

*(4) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 «О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347)

*(5) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 «Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

*(6) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).

*(7) Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

*(8) Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-Ф3 «О воинской обязанности и военной службе» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).

*(9) Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).

*(10) Часть 3 статьи 33 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) (далее — Федеральный закон).

*(11) Часть 4 статьи 33 Федерального закона.

*(12) Часть 5 статьи 33 Федерального закона.

*(13) Часть 1 статьи 36 Федерального закона.

*(14) Приказ Минздрава России от 03.12.2012 N 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 01.04.2013, регистрационный N 27930), приказ Минздравсоцразвития России от 14.12.2009 N 984н «Об утверждении порядка прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, перечня заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению, а также формы заключения медицинского учреждения» (зарегистрирован Министерством юстиции от 29.12.2009, регистрационный N 15878).

*(15) Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 N 597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25.09.2009, регистрационный N 14871) с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития России от 08.06.2010 N 430н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 07.07.2010, регистрационный N 17754), от 19.04.2011 N 328н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 04.05.2011, регистрационный N 20656), от 26.09.2011 N 1074н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17.11.2010, регистрационный N 22330).

*(16) Статья 48 Федерального закона.

*(17) Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24.01.2012, регистрационный N 23010) с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 28.10.2013 N 794н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31.12.2013, регистрационный N 30977) (далее — Номенклатура).

108shagov.ru. Все права защищены. 2019